ED治療薬申し込み専用フォーム

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    例：山田花子

  • お名前（ひらがな） 必須

    例：やまだはなこ

  • 希望クリニック 必須

  • 生年月日

  • 電話番号（半角数字） 必須

    例：09012345670

  • メールアドレス 必須

    例：123@provider.com

    • ※メールソフトの設定によってはクリニックからのメールが届かない場合がございます。1週間以内に返信が無い場合はご希望のクリニックへご連絡ください。
    • ※メールアドレスは正確にご入力ください。
    • ※携帯電話・スマートフォンのメールアドレスの方で受信拒否設定を行っている方は、ドメイン指定受信にてd-clinicgroup.jpをご指定ください。

  • ご連絡方法

  • 来院希望日（第一希望）

    日時を選択してください。※月曜日と火曜日はご予約が出来ません。

  • 来院希望日（第二希望）

    日時を選択してください。※月曜日と火曜日はご予約が出来ません。

ご登録の前に下記プライバシーポリシーをお読みいただき、同意の上、
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プライバシーポリシー
  • 1. 基本理念

    医療法人社団　ウェルエイジングが運営するクリニック（以下、当クリニック）は当クリニックが運営するウェブサイト（以下、当サイト）上で患者さまから提供された個人情報を尊重し、患者さまの個人情報の取扱いに際しては適切な管理をおこなうとともに、外部への流出防止に努めています。また外部からの不正なアクセス、または紛失・破壊・改ざんなどの危険に対しては、適切且つ合理的なレベルの安全対策をおこない、患者さまの個人情報の保護に努めています。当クリニックが保有する個人情報に関して適用される法令、規範を遵守するとともに各項における取り組みを適宜見直し、改善していきます。

  • 2. 収集と利用目的について

    当クリニックのサイト上で取得した患者さまのメールアドレス、お名前、住所、生年月日などの個人情報を収集させていただき、「5.個人情報の利用について」に記載の利用目的で利用致します。

  • 3. 管理について

    当クリニックのサイト上で取得した患者さまのメールアドレス、お名前、住所、生年月日などの個人情報を収集させていただき、「5.個人情報の利用について」に記載の利用目的で利用致します。

    （人的安全管理措置）
    ・個人データの取扱いに関する留意事項について、従業者に定期的な研修を実施しています。

    （物理的安全管理措置）
    ・個人データを取り扱う区域において、従業者の入退室管理及び持ち込む機器等の制限を行うとともに、権限を有しない者による個人データの閲覧を防止する措置を実施しています。

    （技術的安全管理措置）
    ・アクセス制御を実施して、担当者及び取り扱う個人情報データベース等の範囲を限定しています。
    個人データを取り扱う情報システムを外部からの不正アクセス又は不正ソフトウェアから保護する仕組みを導入しています。

  • 4. 第三者提供について

    当サイトは、利用者の個人情報を利用者の同意なしに第三者に開示することはありません。ただし、以下の場合はのぞきます。

    • ・患者さまの同意があった場合
    • ・裁判所や警察などの公的機関から、法律に基づく正式な照会要請を受けた場合
    • ・個人を識別あるいは特定できない状態に加工して利用する場合
    • ・患者さまにサービスを提供する目的で、当クリニックからの委託を受けた会社が情報を必要とする場合（ただしこれらの会社も、個人情報を目的の限度を超えて利用することはできません）
  • 5. 個人情報の利用について

    次の目的に利用いたします。当社が以下の利用目的を超えて利用することはありません。

    • 1.当サイトに関する利用者の管理のため
    • 2.当サイトにおけるご本人確認及び不正利用の防止のため
    • 3.当サイトに関する通知、連絡、問い合わせ等への対応のため
    • 4.当サイトの提供、拡充、改善、新規開発のための調査・分析のため
    • 5.当サイトのご意見をお伺いするため
    • 6.当クリニック及び共同利用者の新たなサービスの通知または提供のため
    • 7.属性情報、行動履歴、端末情報、位置情報、ご意見、ご要望、お問合せ等の情報に基づく広告、宣伝、販売促進、コンテンツ等の配信および送付のため。（当サイトに関する情報、ダイレクトメール等）
    • 8.個人が特定できない統計情報に変換した上、当クリニックの協力企業となりうる企業、広告主、その他の第三者への等クリニックサービスの説明、その他合法的な目的のために利用、開示させていただくため
  • 6. 共同利用について

    当クリニックは、患者さまの個人情報を次のとおり共同利用させていただきます。

    • 1.個人情報の項目
      患者さま／ユーザーさまの住所・氏名・郵便番号・電話番号・FAX番号・メールアドレスなど
    • 2.共同利用者の範囲
      医療法人リアルエイジ静哉会　Ｄクリニック名古屋、Ｄクリニック札幌
      医療法人翠奏会　Ｄクリニック大阪メンズ、クレアージュ大阪
      アンファー株式会社
    • 3.利用目的
      「5.個人情報の利用について」の範囲内で共同利用いたします。
    • 4.個人データの管理について責任を有する会社の名称・住所・代表者等

    共同利用する個人データについては当社が責任を負います。当社の住所、代表者及び問合せ先については、下記「8.問合せ窓口について」をご覧ください。

  • 7. 個人情報を編集、削除するための手順

    ご提供いただいた個人情報は、ご本人さまから下記の要請を受けた場合、速やかに対応いたします。

    • ・提供いただいた情報の内容確認
    • ・修正・更新・削除
    • ・個人情報の利用に関する同意の撤回
  • 8. 問い合わせ窓口について

    東京都千代田区丸の内1-11-1　パシフィックセンチュリープレイス丸の内10階
    医療法人社団ウェルエイジング
    理事長　小林一広

    03-5224-5551

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  • 9. リンクについて

    当サイトへのリンクは、個人、企業を問わず自由といたします。ただし、当クリニックが不適切と判断した場合には、リンク不可とさせていただく場合もございます。

  • 10. アクセスログ/クッキーの取り扱いについて

    当クリニックは、氏名等の患者さまを特定する情報を保有しない第三者から、識別子や行動履歴など、患者さまに関連する情報（個人関連情報）の提供を受け、当該情報を当クリニックが管理する患者さまの個人情報と紐づけることで個人情報として取得し、 別途の目的が示されている場合を除き、上記「2.収集と利用目的について」でご説明した目的にしたがって、当該情報を利用することがあります。具体的には、Cookie等、モバイル広告識別子、メールアドレスや電話番号（不可逆的な変換処理がなされたものを含みます。）、 広告の閲覧回数等の広告配信関連ログ、ウェブサイトの閲覧履歴や検索履歴、購買履歴、位置情報その他の行動履歴、TV視聴関連ログ等を取得し、当クリニックが管理する個人情報と紐づけて利用する場合があります。この場合は、適用法令に従い、個人情報として適切に取り扱います。